Um olhar sobre as reformas e as politicas de saúde

1. As políticas de saúde evoluíram, de forma considerável, ao longo dos últimos 50 anos.

Até cerca do meio da década de 70, a acção da saúde pública esteve orientada para doenças específicas (como a tuberculose e as preveníveis pela vacinação) em grupos populacionais de risco (como as crianças e suas mães). Também havia um Instituto de Saúde Mental.

No meio/fim da década de 70 as politicas de saúde foram conduzidas através do movimento dos cuidados de saúde primários e dos centros de saúde e, mais tarde, pelos ideais do Serviço Nacional de Saúde e dos seus arranjos organizacionais. O planeamento institucional tornou-se obrigatório mas era, muitas vezes, uma obrigação administrativa mais que um instrumento de gerir a mudança.

Do meio dos anos 80 até ao meio da década de 90 a abordagem local e os princípios da promoção da saúde desempenharam um papel importante no desenvolvimento das “cidades saudáveis” assim como da “rede de escolas saudáveis” portuguesas.

Somente entre 1996 e 1999 foi produzida, revista, discutida e finalmente adoptada, uma estratégia de saúde: “Saúde: um compromisso: a estratégia de saúde para o virar do século” (1998-2002)

Este documento identifica 27 áreas major para a acção (de envelhecimento e vida activa até depressão ou saúde escolar) para lá do acesso aos serviços de saúde e qualidade, profissões de saúde, financiamento da saúde, gestão de recursos, informação, conhecimento e comunicação, cooperação europeia e internacional. Para cada uma destas áreas foram estabelecidas metas quantitativas a 5 anos e qualitativas a 10 anos e foram identificadas orientações de acção para as atingir. As 5 Administrações Regionais de Saúde desenvolveram planos em concordância com este a um nível mais operacional. As actores locais foram estimulados a usar esta grelha estratégica para estabelecer e atingir os seus próprios objectivos. O acerto final sobre a monitorização e avaliação desta estratégia deveriam ocorrer no final de 1999 mas, com a mudança de gabinete ministerial, esta estratégia perdeu apoio politico.

Actualmente, estão a ser preparadas novas orientações estratégicas – “Plano de Saúde” – que, após um extenso processo de consulta, em cooperação próxima com a Organização Mundial de Saúde e União Europeia, se espera venha a ser adoptado no início de 2004.

2. A implementação das reformas é o maior desafio

Foi frequente, no passado, a falta de implementação, parcial ou total, das reformas legislativas. São facilmente apontados alguns exemplos significativos.

A reforma de 1971 tinha como objectivo integrar os centros de saúde pública e os postos das caixas de previdência numa rede de cuidados de saúde primários. Isto só aconteceu cerca de 12 anos depois e 5 anos depois da lei do Serviço Nacional de Saúde voltar a reafirmar esta integração.

A legislação do Serviço Nacional de Saúde apontava a necessidade de uma estrutura de gestão central do SNS. Esta nunca foi criada. Actualmente a administração central do SNS continua fragmentada num número considerável de Direcções Gerais e Institutos difíceis de coordenar e de fornecer uma interface central adequada com as administrações regionais.

A lei de bases da saúde de 1990 só foi compatibilizada com o SNS com legislação produzida em 1993 e com a aplicação de uma das suas maiores apostas – a gestão privada de instituições públicas – a uma só experiência, em 1995.

Mais recentemente, a legislação sobre “Sistemas locais de saúde” e a reforma dos centros de saúde não foi implementada, ou substituída por algo diferente, nos 2-3 anos seguintes.

As dificuldades na implementação de reformas dos cuidados de saúde podem ser atribuídas a múltiplos factores. Foram identificadas, pelo Observatório Europeu de Sistemas de Saúde, 5 factores:

  • Decisões pouco baseadas no conhecimento. As dificuldades e limitações no desenho e implementação de politicas públicas baseadas na evidência são bem conhecidas. Muito poucas das reformas mais importantes, em Portugal, foram precedidas de documentos de análise, evidenciando o conhecimento existente que fundamenta as decisões, estabelecendo resultados esperados, de forma objectiva e quantificada, estabelecendo a forma a adoptar para avaliar o impacto dessa reforma ou ainda beneficiaram de debate técnico e publico alargado. A ausência destas linhas de referência compromete severamente a monitorização e avaliação prospectiva e enfraquece a implementação. 
  • Tradição normativa. A gestão da mudança tem uma forte tradição normativa em Portugal. A legislação é mais vista como um instrumento de lançamento de um processo de reforma que como um instrumento facilitador e de reforço a experiências de sucesso, no terreno. Esta tradição tende a desvalorizar a importância de elementos culturais, educacionais e de gestão, no processo de mudança.
  • Administração “comando e controlo”. Esta tem sido uma característica dominante do sistema de saúde. O papel limitado dos sistemas de informação na gestão e politica tornam a implementação de politicas um exercício arriscado.
  • Descontinuidade politica. Nos ultimos 20 anos observaram-se descontinuidades severas nas politcas de saúde. Estas não se limitam a mudanças, naturais, de ciclos políticos, mas também são vistas, frequentemente, em mudanças ministeriais dentro do mesmo governo. Estas descontinuidades têm sido um factor predominante na dificuldade de implementar reformas da saúde em Portugal.
  • Limitações à governação e resistência à mudança. Uma boa governação (governance) ainda está por aplicar à gestão da mudança.

A ênfase actual na implementação pode querer dizer que algumas lições do passado podem ter sido tomadas em conta. De qualquer forma, a análise do conhecimento existente em que se baseiam as reformas e o seu debate público continuam limitadas.

3. Em Portugal, as condições económicas e sociais sofreram progressos extraordinários nos últimos 30 anos. A melhoria do estado da saúde e dos serviços de saúde são também reflexo destas evoluções sociais.

4. Em algumas áreas, Portugal fez mais do que seria de esperar atendendo aos seus indicadores económicos e sociais.

O programa de vacinação é muito bem sucedido desde o seu início nos anos 60. Foi desenvolvido de uma forma que assegurou, ao longo de um extenso período de tempo, adesão dos profissionais e da comunidade em geral. Isto explica os elevados níveis de vacinação portugueses para os padrões europeus.